Amylose AL

Pr. Arnaud Jaccard

L’amylose AL (ou immunoglobulinique) est une maladie rare liée aux dépôts dans différents organes d’une partie (la chaîne légère) d’un anticorps anormal dit monoclonal sous formes de fibrilles. Les fibrilles sont insolubles et se déposent dans les organes en gênant leur fonctionnement normal.

Ces dépôts peuvent toucher tous les organes sauf le cerveau et les symptômes sont donc très variés en fonction de l’organe atteint.

Les plasmocytes et les lymphocytes B produisent des anticorps, ou immunoglobulines, outils de défense de l’organisme. Ils sont constitués de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères, au niveau de la moelle de tous les os.

Parfois un plasmocyte ou un lymphocyte B peut devenir immortel, se multiplier et donner des clones. Tous les plasmocytes ou lymphocytes B qui en sont issus produisent donc un même anticorps qui est alors dit monoclonal. La plupart du temps cela n’a pas de conséquence mais, environ une fois sur cent, les chaînes légères — sous-parties de l’anticorps monoclonal — peuvent s’empiler les unes sur les autres pour former des fibrilles qui constituent les dépôts d’amylose.

Ils sont multiples et dépendent du ou des organes atteints.

Le rein est un filtre chargé d’éliminer les toxines produites par l’organisme présentes dans le sang. Les dépôts d’amylose détériorent ce filtre qui va alors laisser passer des protéines qui en général ne passent pas dans les urines, en particulier l’albumine.

La perte urinaire d’albumine fait baisser son niveau dans le sang et donne des œdèmes, au niveau des jambes ou plus disséminés. Après un certain temps d’évolution le rein va fonctionner de moins en moins bien et une insuffisance rénale va s’installer pouvant parfois rendre nécessaire la pratique d’une dialyse.

L’atteinte du cœur est l’atteinte la plus grave, présente chez environ 60% des patients. Les dépôts d’amylose vont épaissir le muscle cardiaque et le rendre moins souple. La conséquence est une atteinte cardiaque qu’on dit restrictive parce que le cœur a du mal à se remplir et le débit cardiaque va baisser entraînant une fatigue et un essoufflement, d’abord à l’effort puis au repos.

Le diagnostic nécessite une biopsie. L’amylose est reconnue sur les biopsies grâce à la coloration au Rouge Congo. Il faudra ensuite faire un typage pour différencier une amylose AL d’une autre forme, en particulier héréditaire.

Une fois le diagnostic d’amylose fait, il faut préciser quelle est la maladie hématologique responsable de la production des anticorps monoclonaux et cela nécessite souvent une ponction de la moelle au niveau du sternum (myélogramme) et d’autres examens biologiques.

Il faut ensuite faire le bilan précis des organes atteints par l’amylose, en particulier le cœur avec une échographie cardiaque, éventuellement une IRM cardiaque, un dosage des marqueurs sanguins d’atteinte cardiaque, BNP ou NT-proBNP et troponine, un électrocardiogramme et quelquefois l’enregistrement du rythme cardiaque pendant 24 heures (Holter-ECG).

D’autres examens seront faits pour évaluer le fonctionnement du rein et du foie, dosage de la créatinine sanguine, de l’albumine, de la protéinurie, bilan hépatique. Des examens d’imageries pourront être faits, échographie abdominale ou scanner.

Les traitements visent d’abord à éliminer les cellules qui fabriquent les anticorps monoclonaux par des protocoles de chimiothérapie le plus souvent dérivés de ceux du myélome. Le plus fréquemment utilisé est le protocole Daratumumab-VCD en première intention après le diagnostic.

Le suivi est fondamental dans la prise en charge d’un patient avec une amylose AL.

Un suivi pendant le traitement pour vérifier qu’il est efficace avec le dosage des chaînes légères libres dans le sang (ou de l’anticorps monoclonal si les chaînes légères ne sont pas élevées au moment du diagnostic) à chaque cycle de traitement et les différents examens biologiques pour vérifier qu’il est bien toléré.

Un suivi après le traitement tous les deux à trois mois pour dépister une rechute avec l’augmentation des chaînes légères libres qui pourrait faire reprendre le traitement.

Un suivi pendant et après le traitement des différents marqueurs pour rechercher une amélioration des organes atteints par l’amylose. Le pronostic de l’amylose AL est très dépendant du type et de la gravité des atteintes d’organe, en particulier cardiaque, et s’est beaucoup amélioré depuis une quinzaine d’années avec l’introduction des nouvelles molécules (bortezomib, lenalidomide etc…) qui permettent d’obtenir une réponse hématologique (c’est-à-dire sur les chaînes légères libres) chez plus de 80% des patients.

Si les patients avec les atteintes cardiaques les plus graves peuvent encore malheureusement décéder en quelques semaines, la survie des autres patients est très bonne avec le plus souvent une amélioration progressive des atteintes d’organes si le traitement a été débuté avant que des dégâts irréversibles n’aient été causés par les dépôts d’amylose.