Amylose héréditaire à
transthyrétine – Cardiomyopathie

Cette hypertrophie peut être très variable en fonction des individus et du stade où est diagnostiquée la maladie. Il arrive que l’atteinte d’un autre organe permette de faire le diagnostic d’une atteinte cardiaque à un stade très précoce de la maladie, avant même que les parois des ventricules n’aient eu le temps de s’hypertrophier.
Cette hypertrophie a pour conséquence l’apparition d’une rigidité importante entraînant une limitation de la capacité du cœur à se remplir. Plus tardivement le cœur a du mal à se contracter.
Ceci est à l’origine d’une baisse du débit cardiaque, occasionnant différents symptômes dits « d’insuffisance cardiaque » :

• Essoufflement à l’effort puis au repos (à la parole ou lorsque l’on est allongé).
• Fatigue à l’effort puis au repos.
• Rétention d’eau / œdèmes, notamment au niveau des jambes et prise de poids.
• Palpitations.

Les dépôts dans le circuit électrique perturbent le rythme du cœur, le rendant trop rapide ou trop lent, et peuvent même conduire à un arrêt cardiaque. Cette atteinte peut nécessiter la pose d’un stimulateur cardiaque (« pacemaker ») sous la peau qui permet de contrôler le rythme ou d’un défibrillateur. Les symptômes résultant de ces perturbations peuvent comprendre :

• Malaises
• Syncopes
• Palpitations

Le type d’atteinte dépend essentiellement de la mutation et, bien que certaines mutations puissent donner des atteintes dites mixtes (nerfs et cœur), d’autres donnent une atteinte isolée neurologique ou cardiaque. Comme la plupart des amyloses, l’amylose à transthyrétine mutée peut atteindre de nombreux tissus et organes.
A ce titre, il n’est pas rare d’y voir associé :

•  un syndrome du canal carpien, uni ou bilatéral, qui précède de 5 à 10 ans l’atteinte
  cardiaque,
• Ou une atteinte digestive qui se manifeste par des troubles du transit avec parfois une perte de poids.
• Lorsqu’elle est présente, l’atteinte neurologique peut se manifester par des paresthésies des membres inférieurs (sensation de marcher sur du coton ou picotements dans les pieds, par exemple), par une dysautonomie, c’est-à-dire une anomalie du système nerveux autonome dont la manifestation la plus classique est une chute de pression artérielle en position debout, une dysfonction vésicale ou des troubles de l’érection.

Le début des symptômes, qu’ils soient cardiaques ou non cardiaques dépend du type de mutation et est très variable d’un individu à l’autre.

Le diagnostic d’amylose cardiaque à transthyrétine nécessiterait théoriquement de prouver qu’il existe un dépôt de fibrilles amyloïdes de transthyrétine au niveau du cœur par la réalisation de biopsies.
Cependant, pour les amyloses à transthyrétine, les techniques d’imagerie permettent parfois de faire le diagnostic sans avoir recours à la biopsie, notamment par la scintigraphie osseuse. En effet, il a été constaté une fixation du traceur osseux sur le cœur à la scintigraphie myocardique

Scintigraphie osseuse dans le diagnostic d’amylose cardiaque : fixation du traceur osseux par le cœur (flèche rouge)

Dans ce cas, et s’il n’existe aucun doute sur la possibilité d’un autre type d’amylose, la biopsie n’est pas nécessaire. S’il existe un doute, il est alors nécessaire de réaliser des biopsies qui sont alors généralement réalisées sur d’autres tissus ou organes (comme par exemple les glandes salivaires) mais également parfois sur le cœur.
La réalisation d’une analyse génétique est ensuite le seul moyen de déterminer si l’amylose cardiaque est liée à une transthyrétine mutée ou dite « sauvage » (c’est-à-dire sans mutation).
Dans certains cas, la présence d’une mutation du gène de la transthyrétine dans la famille a motivé la réalisation d’un dépistage génétique qui nécessite de faire un bilan pour ne pas méconnaitre un début d’amylose, notamment cardiaque.
Dans d’autres cas, c’est la découverte d’une amylose cardiaque à transthyrétine qui amène à se poser la question d’une origine familiale et motive la réalisation d’une analyse génétique.

D’autres traitements en cours de développement visent à stopper la fabrication de la protéine par le foie (ARN interférents et ARN inhibiteurs), voire à détruire les dépôts de fibrilles (anticorps monoclonaux).

En complément, sont prescrits les traitements communs au traitement des amyloses cardiaques comme par exemple le contrôle des apports en sel et le traitement diurétique (furosémide) qui permettent de diminuer l’essoufflement et les œdèmes. En cas d’arythmie un traitement anticoagulant est mis en place dont l’objectif est d’éviter la formation de caillots à l’intérieur du cœur.
Dans certains cas, des médicaments classiques de l’insuffisance cardiaque peuvent aggraver les symptômes et leur arrêt pourra être prescrit :il s’agit par exemple des bétabloquants (médicaments qui ralentissent la fréquence cardiaque) ou des vasodilatateurs (médicaments qui dilatent les vaisseaux).