Amyloses
héréditaires rares (non TTR)

Pr Gilles GRATEAU

Dans les amyloses héréditaires, la protéine de structure anormale qui s’accumule dans le corps est causée par une mutation génétique. La plus fréquente est liée à des mutations de la protéine transthyrétine qui cause essentiellement une atteinte des nerfs périphériques et du cœur. On l’appelle ATTR où TTR désigne la transthyrétine

Les formes d’amyloses héréditaires causées par des mutations d’autres protéines sont les formes les plus rares des amyloses multisystémiques, c’est-à-dire qui touchent plusieurs organes.
Les protéines en cause dans ces formes sont : la chaîne alpha du fibrinogène, plusieurs protéines de la famille des apolipoprotéines : A1, A2, A4, C2, C3, le lysozyme, la gelsoline

Ces formes sont très rares et n’ont pas de caractéristiques cliniques particulières. Ce qui est particulier, c’est le caractère familial de la maladie, avec présence d’autres cas d’amylose dans la famille, chez les ascendants, dans la fratrie et chez les enfants d’un patient. Cette répartition est liée au mode de transmission génétique de la maladie qui est « dominant ». En présence de plusieurs cas d’amylose dans une famille, il faut penser en premier lieu à l’amylose de la transthyrétine, mais aussi à ces formes plus rares.

Cependant les autres cas d’amylose dans la famille ne sont pas toujours reconnus

On pense alors à ces formes génétiques rares après exclusion des formes les plus fréquentes.

Comme pour les autres maladies qui touchent les reins, il n’y a pas de symptômes pendant longtemps. Le patient ne se plaint donc de rien, alors que l’amylose se dépose progressivement dans les reins. Les symptômes cliniques sont donc tardifs : gonflement des chevilles, élévation de la pression artérielle, et symptômes généraux provoqués par l’insuffisance rénale quand elle est importante (fatigue, pâleur, essoufflement, démangeaison).

D’après la loi française, le dépistage doit être fait au cours d’une consultation génétique, avec un entretien préalable avec un psychologue. Il s’adresse uniquement aux sujets adultes (majeurs âgés de plus de 18 ans). En premier lieu, ce dépistage s’adressera aux membres de la fratrie (frères et sœurs du patient) et aux enfants majeurs du patient.

Le traitement comporte deux parties.

Tout d’abord le traitement de l’atteinte rénale. Lorsque les reins ne fonctionnent plus, les patients peuvent être traités par la dialyse. Le plus souvent la transplantation rénale est possible, mais la maladie peut revenir sur le rein greffé.

Mais le vrai traitement serait de supprimer la production de la protéine mutée qui cause la maladie.
Cela peut être envisagé quand la protéine est produite par le foie, comme pour la transthyrétine. On peut alors proposer la greffe de foie. Ainsi ce traitement peut être envisagé en cas d’amylose par mutation de la chaîne alpha du fibrinogène. Par contre, il ne peut pas être mis en œuvre dans les formes liées à des mutations du lysozyme, car cette protéine est produite par de nombreux tissus.

Il est très important de faire un diagnostic précis de la forme d’amylose génétique rare, car le traitement est très différent d’une forme à l’autre, alors que les symptômes peuvent être identiques.

L’évolution de ces maladies est très variable notamment pour l’atteinte des reins dont la fonction peut se dégrader lentement ou au contraire rapidement. Cela nécessite dans tous les cas un suivi de la maladie rénale.